Revisión Medica

Nombre del Paciente
E-Mail:
Edad
 Sex
Direccion del Paciente
Nombre del Doctor

Diagnostico Inicial
Fecha del Diagnostico
Evolucion de la Enfermedad
Tratamiento Actual
(Descripcion - fecha de inicio, tipo, dosis y respuesta)
Otra Condicion Medica
Por favor liste todas las medicinas que esta actualmente tomando
(Medicina, dosis y para que fue recetada)

ESTADO ACTUAL(Por favor escoja una sola - 10 a 100)

Capaz de hacer las actividades del diario vivir; no nesecita cuidado especial
100 Normal; no hay quejas, no hay evidencia de la enfermedad
 90 Capaz de hacer las actividades diarias, pequeños sintomas de la enfermedad
 80 Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o sintomas de la enfermedad

       Incapaz de trabajar; capaz de vivir en casa haciendo la mayoría de cosas personales; la cantidad de ayuda necesitada es variable
 70 Cuida de si mismo, incapaz de realizar las actividades normales o hacer trabajo activo
 60 Requiere asistencia ocasional pero es capaz de hacer la mayoria de cosas personales.
 50 Requiere considerable asistencia y frecuente cuidado medico

       Incapaz de hacer sus propias cosas; requiere el equivalente a cuidado de un hospital; la enfermedad esta progresando rapidamente
 40 Incapacitado; requiere especial cuidado y asistencia
 30 Severamente incapacitado; hospitalizacion es recomendada, pero muerte no es inminente
 20 Muy enfermo; hospitalizacion es necesaria, cuidado asistido es necesario
 10 Moribundo; proceso fatal progresa rapidamente
 

Historial Medico

Pida una copia de su historial medico en la oficina del doctor que lo ha atendido:

El historial medico es aceptado en ingles o español. Cuando la traducción de su historial medico presente un problema por favor contacte a Cathy Vega para mayor información.

Lo siguiente es un ejemplo del historial medico necesario para poder hacer una evaluación acertada y los necesitamos tan completos como sea posible.
Copias de los reportes solamente:(No la película)

Biopsia / Patología / Reporte Histológico:

Reportes que confirmen el diagnostico inicial.

Imágenes y Resultados de Laboratorio:

Resultados de CAT, PET o MRI (Pecho, Abdomen y pelvis, Hueso, Cerebro, etc.)

Exámenes de sangre específicos al diagnostico (CBC, CBC con diferencial, indicadores de tumor, hormonas, etc.)

Reportes de cirugía con fecha, reportes de Patología y reportes de los Scans.

Reportes Médicos:

Comentario del doctor con una pequeña historia medica, reportes actualizados y tratamientos oncológicos y no-oncológicos de la enfermedad.

Las copias de su historial medico pueden ser enviadas para revisión de nuestro personal medico de la siguiente forma:

A. Email: (Puede escanear todo su historial medico y ponerlo en un archivo PDF o Tiff)

Email: sioffice@saludintegral.hn

B. Correo registrado: (DHL, Federal Express etc.)

Enviarlo a la siguiente dirección:

Salud Integral, S. A. de C. V.
Att: Cathy Vega
Colonia Lomas del Guijarro
Edificio Plaza Azul, 6to. Nivel
Tegucigalpa, Honduras, C.A.
Teléfono: 504-325-3941

C. Fax: (Si no es muy largo)

Fax: 504-235-3945