Yo, ______________________________, estoy siendo tratado para una condición seria con el medicamento Anvirzel™. He comenzado el tratamiento en Honduras y es necesario que continúe dicho tratamiento en hogar. Continuare bajo el cuidado y supervisión de mí medico y mi medico esta consiente de que estoy bajo el tratamiento de Anvirzel™.

Nombre del Medico	______________________________
Dirección del Medico	______________________________
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Teléfono del Medico	______________________________

Estoy recibiendo el suministro de Anvirzel™ correspondiente a la dosis clínica prescrita para mi uso personal para la condición de la cual padezco. Este medicamento es de administración personal y he sido instruido sobre el procedimiento.

Estoy conciente que la FDA ha aprobado la Fase I de las pruebas clínicas de Anvirzel™ conducidas en Cleveland Clinic en Cleveland, Ohio, y que de acuerdo con dicho estudio Anvirzel™ puede ser administrado en dosis de 1.2 ml/m2/d (2.4cc) sin evidencia de toxicidad con limite de dosis. La participación en una prueba no resulta una opción para mi. Debido a la seriedad de mi condición medica, es extremadamente importante que siga el tratamiento prescrito.

Declaro que lo anteriormente dicho es verdad y correcto en mi conocimiento.

 

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Firma		Fecha