Salud Integral - Quality of Life Questionaire

Procedimiento para Reordenar

Para poder ordenar una cantidad adicional de Anvirzel™ se necesita que los pacientes actualicen su información.

Por favor complete el siguiente formulario y cuando termine haga un click en enviar.

Envie por fax o por email una actialización de su historial medico con los ultimos resultados de laboratorio.

E-mail: sioffice@saludintegral.hn
Fax: codigo internacional de su pais + (504)-235-3945

Nombre del Paciente
Dirección de Envio (No P.O. Boxes)
Teléfono
Email

Cual es su dosis diaria?:

Numero de meses en medicina que desea comprar:
(Minimo: 2 meses de medicina)

Esta enviando historial medico?: Si No Favor enviar lo mas reciente
(Por favor envienos los mas recientes resultados de examenes e historial medico)

Forma de pago: Traslado de fondos Tarjeta de credito Cheque certificado
(Informacion de pago sera enviada a su email)

A continuación encontrará un listado de condiciones que personas en su estado han dicho ser importantes. Por favor indique que tan cierto ha sido cada inciso durante los últimos 7 dias marcando uno de los cuadros por linea.

	ESTADO FISICO	Nada	Muy Poco	A Veces	Bastante	Constantemente

GP1	Tengo falta de energía	0	1	2	3	4

GP2	Tengo nauseas	0	1	2	3	4

GP3	Debido a mi condición física, tengo problemas satisfaciendo las necesidades de mi familia	0	1	2	3	4

GP4	Tengo dolor	0	1	2	3	4

GP5	Me molestan los efectos secundarios de los tratamientos	0	1	2	3	4

GP6	Me siento enfermo	0	1	2	3	4

GP7	Me veo obligado a pasar tiempo en cama	0	1	2	3	4

	ESTADO EMOCIONAL	Nada	Muy Poco	A Veces	Bastante	Constantemente

GE1	Me siento triste	0	1	2	3	4

GE2	Me siento insatisfecho con la manera en que estoy lidiando con mi enfermedad	0	1	2	3	4

GE3	Estoy perdiendo las esperanzas de vencer mi enfermedad	0	1	2	3	4

GE4	Me siento nervioso	0	1	2	3	4

GE5	Me preocupa la muerte	0	1	2	3	4

GE6	Me preocupa que mi condición empeore	0	1	2	3	4

	BIENESTAR SOCIAL/FAMILIAR	Nada	Muy Poco	A Veces	Bastante	Constantemente

GS1	Me siento cerca a mis amigos	0	1	2	3	4

GS2	Recibo apoyo emocional de mi familia	0	1	2	3	4

GS3	Recibo apoyo de mis amigos	0	1	2	3	4

GS4	Mi familia ha aceptado mi enfermedad	0	1	2	3	4

GS5	Me siento satisfecho con la comunicación que tenemos en mi familia respecto a mi enfermedad	0	1	2	3	4

GS6	Me siento cerca de mi pareja (o a la persona que me brinda el mayor apoyo)	0	1	2	3	4

Q1	Sin considerar su actividad sexual actual, por favor conteste la siguiente pregunta. si prefiere no contestar, por favor marque este espacio y siga a la siguiente sección. Me siento satisfecho con mi vida sexual	0	1	2	3	4

	BIENESTAR FUNCIONAL	Nada	Muy Poco	A Veces	Bastante	Constantemente

GF1	Puedo trabajar (incluya trabajo en casa)	0	1	2	3	4

GF2	Mi trabajo (incluya trabajo en casa) me llena	0	1	2	3	4

GF3	Puedo disfrutar de la vida	0	1	2	3	4

GF4	He aceptado mi enfermedad	0	1	2	3	4

GF5	Duermo bien	0	1	2	3	4

GF6	Disfruto de las cosas que usualmente hago para diversión	0	1	2	3	4

GF7	Me siento contento con la calidad de mi vida en estos momentos	0	1	2	3	4

Escala Global de Calidad de Vida

En una escala de 0 al 10, 0 siendo una calidad de vida tan pobre que no valga la pena seguir viviendo, y 10 siendo la mejor calidad de vida que usted ha sentido, con que numero calificaría su calidad de vida del día de ayer? la semana pasada? el mes pasado?

Escala de Dolor

En una escala de 0 a 10, 0 siendo ausencia de dolor y 10 siendo el dolor mas fuerte que haya sentido en su vida, en que nivel de dolor se calificaría en este momento?

Utilizando la misma escala, cual ha sido el promedio de dolor que ha tenido en las ultimas 24 horas? la semana pasada? el mes pasado?

Usted diría que la cantidad de medicinas para el dolor que ha consumido el mes pasado a:

Aumentado? Disminuido? Es la misma?

Peso Normal Peso Actual

Por favor mencione todos los medicamentos que actualmente esta tomando:

Medicamento	Dosis	Usado para

Por favor escriba una actualizacion de su estado: (Condicion actual, tratamientos que esta usando, resultados, preguntas y experiencia con Anvirzel™)